别人都说老马识途，我在妇科干了这么多年，对这方面的也算是得心应手了。
直到碰上那个 16 岁的女高中生，差点让我一度怀疑自己的医术水平。
她当时第一次来就诊的时候，只是因为一个很普通的问题：
阴道瘙痒。
结果两周后她再次来医院的时候。
已经出现了腰痛、血尿和一个毫无变化的 10 厘米囊性包块。
这短短时间内，她到底经历了什么？
01
我现在还记得那天是中秋节，病人却出奇的多，我忙了一个上午才坐下来吃口月饼垫垫肚子。
刚擦了擦嘴，下一个病人就进来了，是一对母女。
我低头看了一眼电脑上的信息。
黄诗晴，16 岁，还在上高中。
旁边的女人主动开口。
「医生，她得了脏病，为什么妇科洗剂没用啊？你这有没有效果更好的药？」
我当时听了都蒙了，合着母女俩自己已经在家给自己诊断、开药过了，那还来医院干啥呀？
「你先别急，你怎么知道她得了脏病？你们之前去别的医院就诊过吗？之前用的什么妇科洗剂？」
「哎呀，都怪我。我一直都有阴道炎，但孩子不知道。最近我看她一直抓下面，一问才知道，她一直用我洗内裤的盆洗自己的内裤。」
「所以我就想她肯定是被我给传染了，就给她用了我自己在用的妇科洗剂，可是也一直没见好，怕影响学习，所以想着带她过来看看。」
我忍不住叹了口气，
「这怎么能行呢？首先你女儿得的是不是阴道炎还不一定，其次，一些根本不适用的妇科洗剂可能会改变她的外阴和阴道附近的酸碱环境，减少正常保护菌数量。」
这种因为共用盆清洗内裤的情况确实存在感染风险，因为病原体可能通过污染的盆具发生间接传播。
所以现在关键是弄清导致黄诗晴瘙痒的原因是什么。
我看向黄诗晴。
「小姑娘，我们先了解一下情况，你这种瘙痒大概多久了？」
女孩态度很冰冷，一副根本不想搭理任何人的样子，还是我反复问了几遍她才开口。
「有一段时间了，差不多半个月左右。」
「是一直痒，还是偶尔痒？」
「一直痒，尤其晚上感觉明显一点。」
「有没有白带增多？」
「没有。」
「那你白带的颜色有没有变化？比如发黄、发绿？」
「没有。」
「有没有异味？」
她摇摇头。
「没闻到过。」
我继续询问。
「那除了瘙痒，还有没有下面疼？或者小腹疼的情况？」
「没有。」
「最近有没有异常出血呢？比如不是月经期也出现血？」
「没有。」
从黄诗晴目前的回答来看，她的症状并不复杂。
对于年轻女孩来说，阴道瘙痒最常见的原因还是炎症刺激，比如外阴阴道炎、卫生习惯、局部刺激等。
但在妇科问诊中，有几个问题，即使患者年龄小，也必须规范询问。
我翻了一下病历，又问：
「月经情况怎么样？规律吗？」
「挺规律的。」
随后，我停顿了一下，看向黄诗晴。
「还有一个问题，需要你如实告诉医生，这个和检查方向有关。」
女孩抬起头。
「有没有性生活？」
她明显愣了一下，然后突然脸色大变，直接站起身来。
「关你什么事啊！你问这个干嘛啊？你变态吧？」
旁边的女人赶紧上前劝说：「医生对不起哈，这孩子自从她母亲去世后性格一直有点古怪，我当后妈这么多年了，她也很少跟我聊天交心。希望您谅解，她也只是个苦命的孩子。」
我点点头表示理解，其实这种问性生活史被质疑的情况我在临床上碰见不少，早就习以为常了。
经过黄诗晴后妈的再三劝说，她才摇头表示自己没有性生活。
随后我给黄诗晴做了妇科查体。能看到她外阴发育正常，皮肤无明显破溃及溃疡，双侧大阴唇轻度潮红。
「这里痛吗？」我试着触诊了一下。
「不痛，就是很痒，忍不住想抓。」
阴道壁黏膜色泽基本正常，没有看见明显糜烂及异常赘生物，阴道内少量透明分泌物，无明显异味。
随后我给她开了阴道分泌物检查。
显示白带量少，清洁度Ⅱ度，未见明显假丝酵母菌菌丝及孢子，滴虫检查阴性，阴道微生态基本正常。
这就奇怪了，几项检查做下来都显示她没有得阴道炎啊？！
可黄诗晴又一直说瘙痒。
难道是她在骗人？
02
为了搞清楚情况，随后我安排黄诗晴完善相关妇科检查，同时进行盆腔超声。
超声结果出来后，我盯着报告看了几秒。
然后重新确认了一遍患者名字。
黄诗晴。
没错。
报告显示：左侧附件区可见约 11.7cm×8cm 囊性暗区，边界清晰，内部可见分隔光带。
看到这里，我的心里一下子变得谨慎起来。
因为这已经不是单纯的瘙痒问题了。
一个才 16 岁的女孩，盆腔里竟然出现接近 12 厘米的囊性结构，这换作哪个医生来都要打起 12 分精神来吧。
我把黄诗晴和继母叫回诊室。
「检查发现盆腔里面有一个比较大的囊性包块。」
继母一下紧张起来。
「包块？这是什么意思啊？医生，她这么小，怎么会有这个？」
我赶紧安慰，
「仅仅只从超声结果来看呢，现在还不能直接判断是不是恶性的。而且盆腔囊性包块有很多原因，比如卵巢囊肿、卵巢来源肿瘤、输卵管来源包块以及其他盆腔囊性疾病等，这都需要进一步排查。」
为了进一步判断，我又安排了肿瘤指标、尿常规以及基础实验室检查。
结果出来后，并没有发现明显异常。
肿瘤相关指标没有明显升高，尿常规也没有提示明显问题。
从目前情况来看，黄诗晴没有急腹症表现，也没有明显腹痛、发热等情况。
包块虽然较大，但边界相对清晰。
再加上黄诗晴本人一直抗拒动刀做手术这件事。
因此我们没有立即安排急诊手术，而是先进行观察，并给予桂枝茯苓丸等药物进行调理，同时嘱咐她定期复查。
当时我认为这个包块虽然需要重视，但短时间内不会出现剧烈变化。
按照计划，后续复查明确变化即可。
可是我没有想到。
两周后，黄诗晴会再次出现在我的门诊室。
这一次，她和第一次来的状态完全不同。
当时黄诗晴脸色发白，一只手扶着腰，走路明显有些不舒服。
继母看到我后，赶紧说道：
「医生，你快看看吧。孩试读30%子这几天不知道怎么了，一直喊腰痛。然后刚才上厕所的时候，还发现尿里面有血！怎么办啊！」
听到这句话，我脑子都蒙了。
怎么才短短两周时间，就出现了腰痛、血尿这么严重的情况？
这和一开始没有处理的那个囊性包块之间会不会有什么关联？
03
我赶紧让黄诗晴坐下，并重新询问病史。
「诗晴，你这次腰痛是什么时候开始的？」
「大概几天前开始的，一开始就是酸胀，后来越来越明显。」
「疼的位置在哪里？是一侧腰疼，还是整个腰都不舒服？」
「主要是左边。」
这个答案让我稍微停顿了一下。
左侧？
要知道第一次超声提示的也是左侧附件区包块。
这两个之间难不成还真有什么联系？
这还不能随便下判断，所以我继续问：
「尿里面的血，是你自己看到颜色变红，还是检查发现尿里面有血？」
「自己看到的。」
「像洗肉水一样，还是鲜红色？」
「鲜红色，我当时吓了一跳。」
我点点头，这肉眼血尿要高度重视啊。
「那最近有没有尿频？总是想去上厕所之类。」
「没有。」
「排尿的时候痛不痛？」
「不痛，就跟平常尿尿一样。」
咦，这不对劲啊。如果是常见的泌尿系统感染，比如膀胱炎，通常会伴随尿频、尿急、尿痛。
但黄诗晴并没有这些表现。
所以我再次给她做了查体。
腹部检查时，可以明显感觉腹部有些膨隆。
但没有明显腹水表现，移动性浊音也是阴性。
随后进行了肛诊。
检查时，我能够触及盆腔内一个较大的囊性结构，包块活动度一般，没有明显压痛。
这个结果和第一次检查基本一致。
紧接着盆腔超声也显示包块大小变化不明显，依然位于左侧附件区域。
好消息是，如果短时间快速增长的话，就要考虑恶性肿块了，她这样的情况比较偏向于良性。
坏消息是，包块没有任何变化说明上次开的药没有任何效果，并不对症，需要重新排查病因了。
于是当天，我安排黄诗晴办理了住院并进一步完善腹部 CT。
等待 CT 结果的时候，黄诗晴的继母又来到办公室。
她明显有些自责。
「医生，会不会是之前吃那个桂枝茯苓丸吃坏了？」
我摇了摇头。
「这个可能性不大。药物一般不会让一个原本存在的囊性结构突然发生这种变化。」
她听完后点点头，往门口走去。
可走了没两步，又回头看着我，像是在犹豫什么。
「怎么了？还有什么事要跟我说吗？」
「医生，就是……就是这孩子吧，她一直和校外的男孩子早恋。明明九点就下晚自习了，每天都要十一二点甚至凌晨一两点才回来，回来的时候身上还有那种洗过澡的沐浴露香味。」
她叹了口气，
「我也不是要故意抹黑诗晴，可能是她的种种行为都让我怀疑是不是和那个男生发生关系了。可是我没有证据，作为一个后妈也不好跟孩子明说，他爸一直在外面打工就跟别提管她了……」
「你说……那个囊性包块，会不会是个婴儿啊？」
这话一出来，我当时喝下去的水都呛了出来。
「不太可能吧。这个囊性包块在左侧附件区，并没有在子宫内里。」
「可是她亲生母亲就是因为生二胎的时候异位妊娠后出血走了，你说，诗晴会不会也这样啊？」
「怎么说呢，异位妊娠这个不属于典型的遗传性疾病，但某些影响输卵管结构或功能的先天因素可能具有一定遗传背景。」
我嘴上虽然这么说，但其实心里也开始打起了鼓。
因为黄诗晴继母的怀疑也不是完全没有道理，异位妊娠确实会在附件区出现囊性或混合性包块，最常见的是输卵管妊娠。
为了验证这个猜想，我立马找到黄诗晴，私底下好声好气地反复询问她性生活的事情。
她点了点头，表示确实有性生活。
我二话不说立马开了抽血检测血清β-hCG、彩色多普勒、经腹及经阴道盆腔超声等相关检查。
可没想到，检查结果直接让我和黄诗晴的继母大跌眼镜。
血清β-hCG 结果为 1.7mIU/mL，属于非妊娠范围。48 小时后复查血清β-hCG 仍为 1.5mIU/mL，没有出现妊娠早期应有的升高趋势。
超声显示宫腔内未见妊娠囊样结构，也未见卵黄囊、胚芽或胎心搏动。
彩色多普勒检查进一步显示，该囊性结构周边没有出现异位妊娠包块常见的明显环状丰富血流，内部也没有发现胚芽样组织或胎心血流信号。
基本可以排除异位妊娠！
这下我彻底傻眼了，不是妇科问题，也不是泌尿系统，现在连高度怀疑的异位妊娠也不是，这个到底是什么？
还是说，我的方向全错了？
04
与此同时，黄诗晴的腹部 CT 结果也出来。
我坐在电脑前，把影像一层层翻看。
盆腔内确实存在一个巨大囊性结构。
但让我意外的是，它和周围组织的关系并不像普通卵巢囊肿那么清楚。
它占据了较大的盆腔空间，周围结构受到一定影响，可是来源并不能简单确定。
这时候我越来越觉得，继续这样下去靠影像去猜来源已经没什么意义了。
更何况黄诗晴的包块体积已经很大。
即便暂时没有恶性证据，这种体积的盆腔占位长期存在，也可能压迫周围脏器。
我最终决定：腹腔镜探查。
术前谈话时，黄诗晴的父亲才匆匆赶到，他明显很紧张。
「医生，她才 16 岁，做这个手术会不会影响以后生育问题啊？」
「我们目前做的是探查，目的首先是确认来源。如果包块来自卵巢，我们会尽量保护正常卵巢组织；如果不是妇科来源，那就要根据实际情况请相关科室一起处理。」
黄诗晴父亲和继母含泪点点头，签下了手术同意书。
第二天，黄诗晴被推进手术室。
麻醉完成后，我们建立腹腔镜通道，镜头缓慢进入腹腔。
子宫进入视野后，我愣了一下。
外观正常，右侧附件正常。
接着镜头转向左侧。
左侧卵巢也好好地待在那里，没有我预想中的巨大囊肿！
这是怎么回事？
我把镜头角度重新调整了一遍，又确认了一次。
此时助手也看出了问题。
「哪个包块呢？怎么不见了？」
我迟迟没有回答。
因为此时我的眼前，有一个更惊悚、更炸裂、更打败认知的东西…………
05
当时我继续向左侧盆腔深处探查。
镜头越过卵巢后方，很快发现腹膜表面被一大片东西向前顶了起来。
我让助手轻轻牵开周围组织，把视野再放大一些。
一个巨大的囊性隆起逐渐暴露出来。
它并不在腹腔内自由生长，而是藏在腹膜后面。
大小大约 15cm×8cm，上方一直延伸到髂总动脉上方，下方则靠近膀胱。
看到这里，我心里第一个反应就是：这不对。
如果真是卵巢来源，它的位置不应该这么深，更不应该沿着腹膜后一路向上延伸。
助手看着屏幕，也忍不住说了一句：
「这不像附件。」
我点点头。
「确实不像。」
这也是手术最让人头疼的时候。
术前准备处理的是一个妇科包块，进腹以后却发现真正的问题藏在腹膜后。
这种时候最忌讳的就是硬着头皮盲目操作。
腹膜后有输尿管、血管等重要结构，尤其这个巨大囊性病变又一路靠近膀胱，我要是在来源不明的情况下贸然分离，可后果不堪设想。
于是我暂停下一步操作，请泌尿外科医生上台会诊。
泌尿外科医生来到手术室后，我把术前影像和镜下情况简单说明了一遍。
他站到显示器旁，看了几秒。
「它和左侧输尿管走行的位置很接近。」
「你也觉得不像妇科来源？」
他点了点头。
「先别急着切。这个位置得先弄清楚里面是什么。」
于是，我们决定在可控情况下抽取少量囊液送检。
穿刺针进入囊性结构后，很快抽出液体。
单凭肉眼，液体性质并不能马上告诉我们答案。
我把标本交给护士。
「送肾功能相关检测，肌酐、尿素氮都查一下。」
旁边的助手听完，看了我一眼。
其实大家心里已经开始往同一个方向怀疑，只是谁也没有提前把答案说出来。
等待结果的时候，我们继续观察病灶和周围组织的关系。
越看，我心里的疑惑越重。
这个囊性结构沿左侧盆腔向上延伸的位置，恰好接近输尿管正常走行区域。
如果它真的和泌尿系统有关，那黄诗晴第二次入院时出现的腰痛、血尿，也就突然有了解释的可能。
可问题是，如果真是泌尿系统异常，为什么她的肾功能一直正常？
为什么 16 年来几乎没有明显症状？
又为什么超声一次次把它显示在附件区？
06
没多久，检验结果回来了。
囊液肌酐：
794.7μmol/L。
尿素氮：
33.7mmol/L。
我看着这两个数字，手里的动作停了一下。
因为这显然不是普通盆腔囊液该有的结果。
泌尿外科医生也看了报告一眼。
「得顺着左侧输尿管继续找。」
这一次，我们小心打开侧腹膜，沿着左侧输尿管走行区域逐步分离。
随着组织一点点被辨认清楚，一个更加异常的结构出现在眼前。
左侧输尿管明显增粗、扩张。
它已经不是正常输尿管那种细长的管状结构，而是被扩张得非常明显，并且一路向盆腔深处延伸。
我们继续向远端观察。
接近膀胱的位置，管腔却突然变细！
前面那么粗，到了这里却明显狭窄。
我盯着这个位置看了一会儿，终于明白这是什么了。
结合术中所见，我们最终诊断：
先天性左侧巨输尿管症。
简单来说，就是输尿管本来应该像一条细管，把肾脏产生的尿液送进膀胱。
可黄诗晴左侧输尿管靠近膀胱的一段明显狭窄，尿液向下排出受阻，长期下来，上面的输尿管不断扩张，最后竟然膨胀成了一个十几厘米大的囊性结构。
从影像上看，它自然很容易被当成盆腔肿块。
这下我才知道当时为什么查她的肾功能却一直正常，是因为黄诗晴的问题主要在左侧，而且输尿管远端虽然狭窄，却并不是完全堵死，尿液仍然能够一点点排进膀胱；
再加上另一侧肾脏正常工作，所以即便左侧尿路已经出现明显扩张，抽血查出来的整体肾功能仍然可以维持在正常范围。
只是让我没想到的是，这个问题竟然一直藏到了 16 岁。
明确方向以后，我们暂停了进一步操作，先和家属沟通。
黄诗晴的继母听完以后，第一反应不是松气，而是发懵。
「医生，您的意思是，她不是长了卵巢肿瘤？」
我点点头。
「目前看不是。她的卵巢和输卵管都是正常的，真正的问题在左侧输尿管。」
「那这条管子怎么会变这么粗？」
我尽量用最容易理解的话解释。「你可以把它理解成一根排水管，下口比较窄，水长期排不出去，上面就会越来越胀。现在我们找到的，应该就是她这些年一直隐藏着的结构异常。」
继母听完以后长长松了一口气。
「只要不是恶性肿瘤，就放心了。」
随后和家属充分沟通后，决定由泌尿外科继续完成输尿管修剪加膀胱再植术。
手术继续。
我们重新调整视野，小心打开左侧腹膜，沿盆腔侧壁逐步分离。
泌尿外科医生先辨认左侧骨盆漏斗韧带，再沿输尿管的正常解剖走行向下游离。
扩张段比正常输尿管粗得多，周围组织也被长期撑开。
越靠近膀胱，变化越明显。
上面扩张得像一个囊袋，到了入膀胱处却突然变细。
狭窄点找到了。
为了确认膀胱位置和容量，术中经导尿管向膀胱内注入约 300 毫升生理盐水。
随着膀胱逐渐充盈，膀胱轮廓清楚暴露出来。
泌尿外科医生重新确认狭窄段后，在病变位置离断输尿管，并对扩张的输尿管进行适当修剪。
接下来，在膀胱表面选择合适位置建立新的输尿管入口。
这一环节必须非常仔细。
因为新的吻合口既不能太紧，否则以后仍然可能影响尿液引流；也不能处理得太松，以免出现其他问题。
确定位置后，先置入双 J 管。
随后将修剪后的输尿管断端与膀胱造口进行间断缝合。
等吻合完成后，再次检查手术区域，没有明显活动性出血，也没有发现明显漏液。
最后，我们在盆腔放置一根引流管，确认位置后关闭穿刺孔，手术顺利结束。
术后我去看黄诗晴时，她刚清醒不久，看到我第一句话就是：
「我以后不会影响生育吧？」
「从今天手术看到的情况来说，你的子宫和双侧附件没有异常。」
我故意补了一句：
「所以之前你最担心的地方，反而是最正常的。」
她终于笑了一下。
术后恢复比较顺利，没有出现明显并发症。
第 7 天，我们安排 KUB 平片复查。
结果显示：左侧尿路区双 J 管位置正常，大致位于 L5 椎体水平。
确认情况稳定以后，盆腔引流管顺利拔除。
本期科普：
年轻女孩发现盆腔包块，一定就是肿瘤吗？
不一定。黄诗晴第一次做超声时，包块就在左侧附件区，所以医生首先想到卵巢囊肿、卵巢肿瘤很正常。
但盆腔地方不大，卵巢、输卵管、输尿管、肠道都挨得比较近，有些先天性囊性病变也会「挤」到附件区。
尤其包块很大时，影像上看到的位置，不一定就是真正长出来的位置。
所以年轻女孩发现盆腔包块，最重要的是先弄清来源，而不是一看到包块就等同于癌症。
先天性巨输尿管到底是什么？
可以把输尿管理解成肾脏通往膀胱的一根排水管。
黄诗晴的问题，就是左侧输尿管远端存在异常，尿液排下去不够顺畅，时间久了，上面的输尿管便会越来越扩张。
扩张严重以后，原本细细的输尿管甚至可以变成一个巨大的囊性结构，看起来就像腹部或盆腔长了一个大囊肿。
为什么巨输尿管容易被误认为妇科肿瘤？
黄诗晴就是很典型的例子。
她扩张后的输尿管进入盆腔，正好靠近附件区，超声看到的是一个边界清楚、里面以液体为主的巨大囊性结构，自然很容易先想到卵巢囊肿。
再加上包块太大，会把正常器官的位置挤乱，影像检查有时很难一下找到它真正的根。
因此，巨大盆腔囊性包块如果来源不清，不能只盯着卵巢，还要想到泌尿系统等其他来源。
青少年出现哪些表现，需要检查泌尿系统？
像黄诗晴这样，平时看起来身体不错，也不代表泌尿系统一定没有问题。
如果青少年反复出现一侧腰痛、肉眼血尿、反复尿路感染，或者摸到腹部、盆腔包块，就值得进一步检查肾脏和尿路。
尤其是血尿伴腰痛时，更不能简单归结为「上火」「太累」或者普通妇科问题。